Nariz entupido

Rosalvo, 4 anos, é levado pela mãe ao otorrinolaringologista por apresentar febre há 2 dias, com queda do apetite. Está tossindo e com coriza espessa há 8 dias. Nega episódios semelhantes anteriormente. Nega alergias. Com a hipótese de rinossinusite aguda, o médico prescreveu cefalexina por 10 dias, além de dipirona e orientação para hidratação e lavagem nasal com soro fisiológico. A mãe retorna com o paciente 3 dias depois dizendo que os sintomas persistiam, apesar do uso correto da medicação.
Exames complementares
Hemograma:Hemácias: Hb: 10,5 g/dL; Ht: 35,4%. ­ Leucócitos: 7.200 /L (segmentados: 3600; eosinófilos: 0%; basófilos:144; linfócitos típicos: 3168; linfócitos atípicos: 0%; monócitos: 288). Plaquetas: 250.000/L.

Caso 14 – Plantão puxado

Consultório 1 – Fúlvio, 32 anos, professor universitário, há 3 dias apresenta febre de 39oC, expectoração purulenta, dor ventilatório-dependente na base do hemitórax esquerdo. Nega dor de garganta, dispneia, nega náuseas ou vômitos, disúria ou polaciúria. Ao exame físico: PA= 120x80 mmHg, FC= 100 bpm, FR= 26 ipm, T=38oC. Percussão com submacicez na base do hemitórax esquerdo e ausculta com crepitantes na mesma região.
Consultório 2 - Salete, 27 anos, técnica administrativa, está há 6 dias com dor no hemitórax direito e febre de 38oC. Tosse frequente com expectoração amarelada. Referindo dispneia e vômitos (vomitou 3 vezes nas últimas 8 horas). Está gestante na 26ª semana. Nega queixas urinárias. Ao exame: T= 37,5oC, PA= 90x60 mmHg, FC=102 bpm, FR=32 ipm. Ao exame: roncos difusos, estertores crepitantes e subcrepitantes no terço médio do pulmão direito. ACV normal. Exame físico do abdome normal.
Exames complementares
Consultório 1 Hemograma: Hb = 13,5 Leucócitos = 20.000 ( bast. 1400 segm 14700/ Eos 0% LinfT 2800 mon 300) Plaquetas = 180 mil
Consultório 2 Hemograma: Hb= 10,5 g/Dl Leucócitos= 18.350 (bast 1116 segm14880 eos 0 linf T 2790 mon 250) Plaquetas=120 mil

Caso 13 – Idoso torporoso

Nuno, 78 anos, masculino, aposentado, há 2 dias apresentou rebaixamento do nível de consciência. A esposa refere também que o paciente apresentou um episódio de temperatura de 38°C há 5 dias. Nega tosse ou expectoração. Refere redução do jato urinário e polaciúria há 4 anos. Antes do episódio apresentava-se ativo e disposto, participando das atividades habituais. Apresentou episódio de infecção intestinal há 60 dias, tratado com antibiótico (não sabe o nome). Ao exame físico, apresenta-se torporoso, respondendo com sons débeis quando muito estimulado. Mobilidade simétrica dos 4 membros. Sinais meníngeos ausentes. Pulmões limpos. BRNF taquicárdicas.

Caso 12 – Ínguas

Mabel, 17 anos, sexo feminino, branca, solteira, estudante do ensino médio, natural e procedente do Recife, queixa-se que há 1 semana apresenta febre (até 38,5oC), astenia, anorexia e dor de garganta. Há 4 dias vem notando tumorações em pescoço, dolorosas. Cria cães e gatos em casa. Está na 13ª semana de amenorréia. Ao exame físico, está afebril, normocorada. Apresenta hiperemia de orofaringe, hipertrofia de tonsilas, sem exsudato. Linfonodos palpáveis em cadeias cervical jugulo-carotídea de ambos os lados, submentonianas, axilares, de consistência elástica, medindo de 1,5 a 2 cm de diâmetro, pouco dolorosos à palpação. Linfonodos de cadeias epitrocleares palpáveis bilateralmente, com 1 cm de diâmetro, indolores.

Caso 11 - Barrigudinha com febre

Maria José, 7 anos, parda, natural e procedente de Goiânia, PE, há cerca de 3 semanas vem apresentando febre, palidez, perda de peso e aumento do volume abdominal. Quei-xa-se ainda de diminuição do apetite e da atividade. Vacinação em dia. Mora no litoral, em zona rural, em casa de taipa, com pais e dois irmãos maiores. Consome água de poço. Ao exame físico, apresenta-se hipocorada e à palpação abdominal o fígado está a 4 cm do rebordo costal direito e o baço, a 6 cm do esquerdo. Restante do exame físico sem anor-malidades.
Hemograma: Hemoglobina: 8,1 g/dL. Hematócrito: 24%. Leucócitos totais: 3.650/L (bas-tonetes: 36; segmentados: 1188; eosinófilos: 0; basófilos: 0; linfócitos: 2100; monócitos: 226) Plaquetas: 105.000/L.
­Série vermelha: anisocitose, microcitose.

Todo pintado

Jonas, 6 anos, branco, procedente de Paulista (PE), é levado a serviço de pronto-atendimento pela sua genitora por terem surgido “carocinhos” vermelhos pelo corpo ha-via dois dias. Dois dias antes, começara a apresentar febre (38,0 – 38,5 oC) e dor de gar-ganta. O médico que o atendeu percebeu linfonodos de cadeias cervicais com 2 cm de diâmetro, dolorosos à palpação. Notou ainda a presença de máculas e pápulas eritemato-sas em face, pescoço, tronco e raiz de membros. Hiperemia de orofaringe com hipertrofia de tonsilas, sem exsudato. O restante do exame estava normal.

Meses depois

Mário, 36 anos, divorciado, sexo masculino, moreno, comerciante, procedente de Olinda, PE.
Cerca de 7 meses atrás, o paciente apresentou quadro de febre, dor abdominal, icterícia e colúria, astenia e anorexia e hepatomegalia dolorosa.
O paciente evoluiu com melhora dos sintomas iniciais, dos quais persistiram apenas a icterícia e, ocasional-mente, episódios de náusea com certa intolerância a alimentos gordurosos. A evolução de alguns exames laboratoriais é resumida na tabela abaixo.
Seis meses após o início do quadro o fígado ainda era palpável 4 a 5 cm do RCD e AX, doloroso, superfície lisa e regular, bordos finos. Permanecia ictérico.

Qual exame ajudará a definir o estágio da doença e a conduta para Mário?

Urina Estranha

Mário, 36 anos, divorciado, sexo masculino, moreno, comerciante, procedente de Olinda, PE.
Há 3 dias vem notando sua urina escura. Uma semana antes, havia começado a apresen-tar astenia, dor abdominal, náuseas e vômitos. Teve febre (38o C) nos primeiros 5 dias. Em uso de dipirona.
Recebeu hemotransfusão 20 anos atrás durante internamento por politraumatismo. Nega etilismo e tabagismo. Ocasionalmente faz viagens para as Regiões Norte e Centro-Oeste para comércio. Nega banho de rio. Nega doenças familiares. Ex-esposa e filha saudáveis. Mora só, em casa com boas condições sanitárias.
Ao exame, apresenta estado geral regular, icterícia de escleras (2+/4+), normocorado, afebril. Pele, mucosas e linfonodos sem alterações. Exame cardiorrespiratório normal. Abdome depressível, doloroso à palpação e percussão no hipocôndrio direito. Fígado palpável a 6 cm RCD, borda aguda, superfície lisa. Baço impalpável. Consciente, orienta

Escarros sanguinolentos

Úrsula, 32 anos, veterinária, chegou à triagem do DIP/HUOC com queixas de cefaléia frontal, dores generalizada pelo corpo e febre há 3 dias. Anorexia, náuseas e tosse pouco produtiva. Referia que no dia do atendimento observou raios de sangue em pequena quantidade em episódio de escarro. Ao exame físico: estado geral regular, febril (38,5ºC), ictérica +/4+, desidratada +/4+, taquipneica (FR: 24 ipm), consciente e orientada. Restante do exame normal. Foi solicitado raios-X de tórax, normal. Receitado paracetamol e liberada para casa. No dia seguinte, a paciente retornou a DIP/HUOC queixando-se de piora da respiração e dos escarros hemoptóicos. Apresentava dispnéia (3+), com tiragem intercostal bilateral (FR: 35 ipm). Prova do laço positiva.

Caso 6 – “Virose”

Januário, 43 anos, motorista de caminhão, residente em Olinda, há 7 dias apresentou fe-bre, calafrios, “dor pelo corpo”, cefaléia, náuseas e vômitos. No 4º dia de doença foi a serviço médico, onde foi dado o diagnóstico de “virose” e prescrito dipirona. Os sintomas melhoraram a partir de então. Há 1 dia apresenta mal-estar, dor abdominal e vômitos, com piora há 12 horas. Havia retornado de viagem ao estado do Amazonas 11 dias antes. É levado ao hospital pela esposa, onde foi constatado ao exame físico: taquipneia (FR: 32 ipm), desidratação (mucosas ressecadas), pulsos filiformes, perfusão periférica diminuída, taquicardia (FC: 130 bpm), hipotensão arterial (PA: 80 x 50 mmHg). Diminuição de MV em base de hemitórax direito. Diminuição do nível de consciência.

Caminhoneiro

Januário, 43 anos, motorista de caminhão, residente em Olinda, queixa-se de febre alta (39,5oC) há 3 dias, calafrios, “dores pelo corpo”, dor de cabeça, náuseas e vômitos. Retornou de viagem ao estado do Amazonas há 8 dias. Ao exame, apresenta-se taquipneico, corado, hidratado, acianótico, anictérico, febril (38,5oC). Bem perfundido, pulsos cheios. Pele e cadeias linfonodais sem alterações. Exame cardiorrespiratório normal. FR: 26 ipm. FC: 110 bpm. PA: 120 x 80 mmHg. Exames de abdome e genitália normais. Dor à palpação de grupamentos musculares. Articulações livres. Consciente, orientado, nuca livre.

Negando

Alípio, 38 anos, preto, casado, auxiliar de enfermagem, comparece ao ambulatório refe-rindo que nos últimos 3 meses vem apresentando febre, diarréia e perda de peso de apro-ximadamente 10 Kg. Há 2 semanas com dor à deglutição de alimentos sólidos e líquidos. Refere ainda ser soropositivo para o HIV, diagnosticado por ocasião de uma meningite ocorrida há 6 meses, que o fez passar 30 dias internado. Apesar de orientado, não está em acompanhamento ambulatorial, pois não aceita o diagnóstico de aids. Ao exame físico, encontra-se afebril, hipocorado, desnutrido. Sem sinais neuropatológicos e sem alterações do exame cardiopulmonar. Presença de lesões brancas comprometendo palato, faringe e língua, fáceis de destacar com espátula. Exames: Hb: 10,2 g/dL; Ht: 30%. Leucócitos 3.200/L – Bastões: 32; Segmentados: 2240; Eosinófilos: 96; Linfócitos: 640; Monócitos: 192. Plaquetas: 80.000/L.

Desmaio

Alípio, 38 anos, preto, casado, auxiliar de enfermagem, dá entrada em serviço de pronto-atendimento por apresentar episódio de “desmaio” durante o trabalho, há 6 horas. Recuperou a consciência, mas nada recorda do episódio. Seus colegas de trabalho indicam que foi uma convulsão. Vem se queixando de cefaléia ocasional e febre irregular há 3 meses. Há 4 semanas a cefaléia vem aumentando de intensidade, sem melhora com os analgésicos que antes faziam efeito. Às vezes fica com a visão dupla. A febre tornou-se diária e ultrapassa 39ºC com freqüência. Ao exame, apresenta-se febril (38,7ºC), consciente, orientado. Isocoria, pulilas fotorreagentes. Sem déficits motores. Bloqueio de nuca terminal. Sinal de Brudzinski discutível.
Exames complementares:

Hemograma:­ Hb: 10,5 g/dL; Ht: 31%; Leucócitos: 3.200/L (bastões: 64; segmentados: 2176; eosinófilos: 192; linfócitos típicos: 576; linfócitos atípicos: 0; monócitos: 192);Plaquetas: 75.000/L.
RX tórax: lesão macronodular em terço médio do pulmão direito;
LCR (punção suboccipital):­ Pressão 25 mmHg; Aspecto: turvo;
­Leucócitos: 320 células/L (mononucleares: 60%; polimorfonucleares: 40%);
­Glicose: 10 mg/dL; proteínas: 220 mg/dL;
­Bacterioscopia: negativa;
Tomografia computadorizada do crânio: normal.

Pontos vermelhos

José João, 27 anos, branco, engenheiro civil, procedente do Recife, procurou serviço de pronto-atendimento por apresentar febre alta (40oC), astenia intensa e dores pelo corpo há cerca de 18 horas. Queixava-se ainda de dor de cabeça, náuseas e vômitos (2 episó-dios). Ao exame físico, estava com regular estado geral, hidratado, acianótico, anictérico, bem perfundido, pulsos cheios, afebril. Foram notados pontos vermelho-arroxeados no dorso do pé e face anterior da perna direitos, antebraço esquerdo e mucosa conjuntival. Ausculta cardiorrespiratória normal (FR: 25 ipm; FC: 120 bpm; PA: 120 x 70 mmHg). Cons-ciente, orientado. Leve rigidez de nuca.
Hemograma: Hb: 13,1 g/dL; Ht: 40%;
­Leucócitos: 35.000/­ µL (mielócitos: 350; metamielócitos:105; bastões:5300; segmentados: 15750); linfócitos: 10450 monócitos: 2100.
­Plaquetas: 243.000/­ µL.
­Série branca: granulações tóxicas gosseiras em vários neutrófilos

Dor de cabeça muito forte

Jandira, 10 anos, parda, natural e procedente de Jaboatão dos Guararapes (PE), apre-senta febre alta (39,5oC) há dois dias, de início súbito, contínua. Há 24 horas queixa-se de cefaléia holocraniana, pulsátil, de intensidade crescente, acompanhada de episó-dios de vômitos em jato, sem relação com a alimentação. Ao exame, apresenta rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski presentes.