Mário, 36 anos, divorciado, sexo masculino, moreno, comerciante, procedente de Olinda, PE.
Cerca de 7 meses atrás, o paciente apresentou quadro de febre, dor abdominal, icterícia e colúria, astenia e anorexia e hepatomegalia dolorosa.
O paciente evoluiu com melhora dos sintomas iniciais, dos quais persistiram apenas a icterícia e, ocasional-mente, episódios de náusea com certa intolerância a alimentos gordurosos. A evolução de alguns exames laboratoriais é resumida na tabela abaixo.
Seis meses após o início do quadro o fígado ainda era palpável 4 a 5 cm do RCD e AX, doloroso, superfície lisa e regular, bordos finos. Permanecia ictérico.
Qual exame ajudará a definir o estágio da doença e a conduta para Mário?
Assinar:
Postar comentários (Atom)
os objetivos levantados da nossa discussao de hoje foram:
ResponderExcluir1)condutadas nas fases aguda e crônica da HBV;
2)quais sao as indicações para biópsia hepática nos paciente com HBV?;
3)quais os criterios de cronificação?
4)pq os pacientes com hepatopatia cronica cursam com plaquetopenia?
apesar de poucos tópicos tem MUITA coisa para discutirmos....
vou comecar falando sobre conduta na fase aguda:
ResponderExcluirnessa fase da doenca, so podemos tratar os sintomas, que sao muito inespecificos: febre, nauseas, vomitos, cefaléia... e ficar atento nas transaminases, caso esses marcadores ficarem muito alterado por mais de seis meses, é necessario avaliar cronificação da doença.
Pessoal
ResponderExcluirUm dos nossos objetivos foi pesquisar por que os pacientes com hepatopatia crônica cursam com plaquetopenia. Eu encontrei o seguinte num artigo:
" a trombocitopenia é uma complicação comum das hepatopatias crônicas em estádios avançados, tendo sido propostos, em sua patogênese, hipertensão portal, esplenomegalia,
diminuição da produção de trombopoetina e elevação da imunoglobulina G (IgG) associada a plaquetas."
Como podemos ver, ainda não é totalmente esclarecida a causa, considerando-se, até o momento, multifatorial. Embora o artigo fale sobre a hepatite C crônica, podemos ampliar a explicação para a hetite B crônica.
(LIMA, L. M. S. T. B., Valor preditivo de marcadores séricos de fibrose hepática em pacientes portadores de hepatite crônica viral C • J Bras Patol Med Lab • v. 44 • n. 3 • p. 185-191 • junho 2008)
sobre as condutas da fase AGUDA, medicacoes sintomaticas para vomito e febre devem ser feitas, com devida atencao ao paracetamol. recomenda-se repouso relativo ate a normalizacao das aminotransferases, liberando paulatinamente o paciente para atividades fisicas. dieta definida pelo paciente, alcool suspenso por 6 meses. a prescricao de vit. k pode ser recomendada quando ha queda da atividade de protrombina, costicosteroide totalmente contra-indicado.
ResponderExcluiras duas primeiras consultas devem acontecer no intervalo de duas semanas para acompanhamento clinico, as demais consultas em intervalos de 4 semanas com avaliacoes de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubinas e albumina, ate a detecao de duas dosagens normais em novos intervalos de 4 semanas. realiza-se tambem dosagem de gama-gt, fosfatase alcalina e proteinas totais e fracoes de acordo com a clinica do paciente.
sobre a CRONICA, os esquemas terapeuticos sao:
interferon convencional - dose 5MUI/dia ou 10MUI 3vezes/semana subcutaneo por 16 semanas OU
lamivudina - dose 100mg UID via oral por 48 semanas
>> Ministerio da Saude - Hepatites Virais: O Brasil esta atento.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/brasil_atento_3web.pdf
Telefonaram para o ambulatório avisando que tinham o resultdo de um exame de Mário. Quem pediu o exame por favor informe o tipo de exame que pediu. Só assim poderemos saber onde buscar o resultado.
ResponderExcluirPedimos sorologia para HIV, VDRL e USG abdominal...
ResponderExcluirComplementando sobre a conduta na fase crônica: A eficácia do tratamento tem a ver com a diminuição/regressão dos sintomas, negativação do HBeAg, negativação/redução do HBV-DNA, normalização das aminotransferases, diminuição da necrose hepática e do processo inflamatório (importância da biópsia!).
ResponderExcluirFonte: Consenso sobre condutas nas Hepatites Virais B e C da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Se no fim alguém ficar sem ter o que comentar (acho difícil), poderíamos acrescentar um objetivo: co-infecção HIV e HBV, vi que é muito prevalente...
ResponderExcluirA hepatite B crônica se divide em 3 fases
ResponderExcluir1) fase de tolerância imune
2) fase de reação imune
3) fase da soroconversão
cada uma com sua especificidade. Porém podemos definir alguns critérios para cronificação da hepatite B.
São eles:
- AgHbs+ > 6meses
- DNA-VHB sérico > 20.000U/mL ou 5,6 cópias/mL
- Elevação (persistente ou intermitente) de ALT e/ou AST
- Ou por biópsia hepática
Ferreira MS; Borges AS. Avanços no tratamento da hepatite pelo vírus B. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.40 no.4 Uberaba July/Aug. 2007
Encontrei pouca coisa sobre as indicações de biópsia hepática nos pacientes com HBV. Em um dos artigos, só é comentado o papel da biópsia na avaliação do paciente pré-tratamento para se selecionar aqueles com indicação terapêutica. O artigo traz o seguinte:
ResponderExcluir"A biópsia hepática é arma fundamental na
avaliação do doente e é o indicador mais fidedigno da presença de atividade necro-inflamatória e fibrose. É essencial para
afastar outras causas de doença hepática crônica, tão comuns nesses doentes (alcoolismo, esteatose). Naqueles com hepatite
crônica AgHbe positivos, entretanto, sem sinais de cirrose aos métodos de imagem, com ALT e carga viral elevadas, a biópsia
pode ser opcional no pré-tratamento; independente dos achados histológicos esses indivíduos já apresentam indicação formal ao
tratamento medicamentoso."
(Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 40(4):451-462, jul-ago, 2007)
Alexandre, eu também achei pouca coisa sobre biópsia em Hep B. No artigo que eu achei, a biópsia hepática é indicada na avaliação dos
ResponderExcluirpacientes cronicamente infectados pelo VHB pra
graduar a magnitude do processo
inflamatório e da fibrose e ainda, com
técnicas de imunohistoquímica, documentar a
presença de antígenos S e Core do VHB no
tecido. É basicamente pra acompanhar a a evolução do quadro, principalmente quando cronifica, pelo q eu li. Achei o artigo interessante.
Fonte: Diagnóstico e tratamento da hepatite B - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33(4):389-400, jul-ago, 2000.
Realmente, como tínhamos falado em sala, a cronificação da infecção é definida como a persistênciado vírus, ou seja, pela presença de HBsAg por mais de 6 meses... deste modo, o nosso paciente, de fato, tem hepatite B crônica... o tratamento para pacientes com esse diagnóstico pode ou não ser indicado. A princípio, classificamos o paciente em algumas das fases de evolução da hepatite crônica (Imunotolerância, imunoclearance, portador inativo e reativação). Dependendo de situações contidas nestas fases, ainda pode-se ter indicação para tratar ou não o pcte. Um importante passo para indicar essa terapia é classificar o pcte como cirrótico ou não cirrótico. Vi que o diagnóstico definitivo de cirrose é feito através do histopatológico (tem que fazer biópsia...), em casos de hepatopatia mais avançada, cujo exame físico e exames complementares demostram doença hepática crônica e fibrose hepática, a realização da BX pode representar um risco ao pcte, então nem faz a confirmação histopatológica. Contudo, o nosso paciente precisa realizar essa biópsia para podermos identificar qual o tratamento mais adequado!!!
ResponderExcluirFonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas p o tto da hepatite viral crônica B e coinfecções. Ministério da Saúde. 2009
A importância de saber se o pcte tem ou não tem cirrose baseia-se no fato de que a escolha das drogas utilizadas para o tto de pctes virgens deste varia de acordo com a seguinte classificação:
ResponderExcluir1)Indiv,virgens de tto, com HBeAg reagente , NÂO cirróticos;
2)Indiv. virgens de tto, com HBeAg NÂO reagente, NÂO cirróticos;
3)Indiv. virgens de tto, cirróticos, com HBeAg reagente ou não reagente.
No caso do nosso paciente precisamos da BX hepática para encaixar o mesmo no grupo 1 ou 3, pois já sabemos que seu HBeAg deu reagente, e deste modo já o excluímos do grupo 2.
Fonte:Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas p o tto da hepatite viral crônica B e coinfecções. Ministério da Saúde. 2009
No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hepatite Viral B Crônica do Ministério da Saúde,os pacientes serão considerados respondedores ao tratamento se apresentarem negativação do HBeAg e soroconversão para o anti-HBe. Após o término do tratamento, devem ser monitorados com exames de ALT/ AST a cada seis meses e carga viral anual. Por sua vez, aqueles que negativarem o HBeAg mas não apresentarem soroconversão anti-HBe serão considerados respondedores parciais. A persistência do HBeAg até o final do tratamento define o paciente não respondedor. Recomenda se, nesses casos, repetir as sorologias HBeAg e anti-HBe após três meses do término do tratamento; caso tenha ocorrido a soroconversão, o paciente é considerado respondedor sorológico. Na ocorrência de anti-HBe não reagente, independentemente da presença do HBeAg, é indicada a realização do HBV-DNA. Caso o HBV-DNA < 10 4cópias/mL ou < 2.000 UI/mL, o paciente deverá ser monitorado com o mesmo exame, a cada seis meses; se HBV-DNA > 10 4cópias/mL ou > 2.000 UI/mL, indica-se retratamento com tenofovir.
ResponderExcluirNosso pcte, independente de ter cirrose ou não, tem indicação de tto. Agora, nos resta saber a droga de eleição, e p isto precisamos do histopatológico. Estou considerando a possibilidade do pcte ter cirrose, pois li que cerca de 40% dos cirróticos são assintomáticos e que nos estágios iniciais de cirrose pode haver hepatomegalia (e o nosso pcte tem!). Bom, se ele NÂO tiver cirrose, a droga de escolha é o interferon-alfa, mas se ele tiver cirrose, a droga de escolha é o entecavir!!!
ResponderExcluirFontes:Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas p o tto da hepatite viral crônica B e coinfecções. Ministério da Saúde. 2009
JORGE, S.G. Cirrose hepática. Hepatologia Médica. Ciência e Ética. 2011
Resultado de biópsia hepática: atividade inflamatória periportal e invadindo parên-quima hepático. Pontes fibrosas interligando alguns espaços. Áreas de intensa atividade in-flamatória em alguns espaços porta com lesões necróticas em saca-bocado. Classificação segundo a Sociedade Brasileira de Patologia (SBP): A3 F2.
ResponderExcluirComo tinha prometido...
ResponderExcluirBiópsia para HVBCrônica:
Há 2 tipos de Hepatite B crônica:
1-Persistente: com processo inflamatório continuado aos espaços porta; não ocorre invasão da placa limitante e não há necrose em "saca-bocado".
2- Ativa= Há infiltrado inflamatório mononuclear q invade a placa limitante e vai até o lóbulo hepático resultando em necrose em "saca-bocado" e em necroses em pontes nos casos mais graves hvendo então necrose hepatocelular e fibrose hepática.
3- Lobular=lesões com duração > de 3semanas, predominam inflamações intralobulares c/ necrose em "saca-bocado" sem pontes de fibroses.
Enfim...essa biópsia como todos sabem vaio ajudar MUITO no tratamento!
Como dia do médico, eu tio Jesus esqueci do dia do médico em Araruama, que vergonha amigos que nós sempre estamos precisando de vocês. Um abraço a todos.ok
ResponderExcluirJornal Mataruna Esportivo Araruama 22.98265336
legal
ResponderExcluir