José João, 27 anos, branco, engenheiro civil, procedente do Recife, procurou serviço de pronto-atendimento por apresentar febre alta (40oC), astenia intensa e dores pelo corpo há cerca de 18 horas. Queixava-se ainda de dor de cabeça, náuseas e vômitos (2 episó-dios). Ao exame físico, estava com regular estado geral, hidratado, acianótico, anictérico, bem perfundido, pulsos cheios, afebril. Foram notados pontos vermelho-arroxeados no dorso do pé e face anterior da perna direitos, antebraço esquerdo e mucosa conjuntival. Ausculta cardiorrespiratória normal (FR: 25 ipm; FC: 120 bpm; PA: 120 x 70 mmHg). Cons-ciente, orientado. Leve rigidez de nuca.
Hemograma: Hb: 13,1 g/dL; Ht: 40%;
Leucócitos: 35.000/ µL (mielócitos: 350; metamielócitos:105; bastões:5300; segmentados: 15750); linfócitos: 10450 monócitos: 2100.
Plaquetas: 243.000/ µL.
Série branca: granulações tóxicas gosseiras em vários neutrófilos
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objetivos desse caso:
ResponderExcluir1-Fisiopatogenia da mialgia, cefaléia secundária e náuseas no processo infeccioso.
2-O que poderia estar aumentando a frequência cardíaca e respiratória nesse paciente?
3-Diagnóstico diferencial:
-Dengue
-Leptospirose
-Meningite Meningogócica
4-Exames: hemograma, LCR com Gram e hemocultura
5-Conduta: antibioticoterapia e corticoterapia.
Aluna: Natália Dias
ResponderExcluirPensando como diagnóstico diferencial a Leptospirose, pesquisei a respeito da forma menígea desta, que pode simular um quadro de meningite séptica.
Há, na segunda semana de doença, reação liquórica em 80% dos pacientes com leptospirose anictérica, embora apenas 50% tenham sinais e sintomas de meningite. Freqüentemente, os pacientes procuram auxílio médico pelos sintomas de meningite, tendo estado assintomáticos na primeira fase. Tendem a ser jovens, crianças ou adolescentes.Durante a fase leptospirêmica, há leptospira nos espaços aracnóideos, na ausência de células inflamatórias. Quando surgem os anticorpos, desencadeia-se uma resposta inflamatória que resulta em meningite. A intensidade desta resposta é variável e não se correlaciona com a gravidade dos outros sinais clínicos. Os sintomas duram um a dois dias,mas podem persistir por duas a três semanas.A glicorraquia está geralmente inalterada. As vezes há elevação isolada das proteínas,com proteinorraquias de até 3 g %.
O melhor método para diagnóstico diferencial no paciente do caso em questão é a pesquisa do LCR.
Bibliografia:Feigin, R.D., Cherry, J.D. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Philadelphia, W.B. Saunders, 3ª ed., 1992.
Em relação à conduta de José João...
ResponderExcluirA Interleucina-1 e o TNF-alfa (liberados devido a presença do microorganismo no LCR) promovem a passagem de neutrófilos através da parede endotelial para o LCR, onde irão produzir leucotrienos, fator ativador das plaquetas, prostaglandinas e metabólitos oxigenotóxicos que danificam a barreira hematoencefálica(aumentam a permeabilidade capilar alterando as propriedades dessa barreira).
Como o uso do corticóide reduz a produção de citocinas inflamatórias no LCR deve se utilizado na conduta desse paciente.
posologia: dexametasona 0,15mg/kg/dia 6/6horas por 4 dias.
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS- SYLVIA LEMOS
Ainda em relação ao tratamento de José Jõao...
ResponderExcluirantibioticoterapia empírica para meningites:
-entre 18 até 50 anos: ceftriaxone(ou cefotaxima) como esquema de escolha; meropenem ou cloranfenicol como esquema alternativo. Posso acrescentar vancomicina em áreas com mais de 2% de pneumococos altamente resistentes.
quando confirmado o agente, nesse caso, o N. meningitidis utilizar penicilina cristalina 250-400.000 U/kg/dia até dose de 24.000.000 U/dia de 4/4 horas por 7 dias OU ampicilina 200- 400mg/kg ao dia até dose de 12g/dia de 6/6h por 7 dias.
*em outra fonte achei que o tratamento podia durar de 7-10 dias.
EMERGÊNCIAS CLÍNICAS 5°edição
Aluna: Natália Seixas
ResponderExcluirPensando na hipótese diagnóstica de dengue para o quadro de José, podemos destacar alguns sinais e sintomas típicos do dengue clássico, como febre alta, cefaléia, náuseas, mialgia, além do rash cutâneo, observado em dorso do pé e face anterior da perna direita e antebraço esquerdo. Com relação a rigidez de nuca, podemos encontrar a forma de meningoencefalite do dengue que pode acarretar manifestações clínicas semelhantes a uma meningite bacteriana. Além desses fatores o hemograma de José mostra leve neutrofilia, podendo significar um leucograma de estresse, comum nas fases precoces do dengue, geralmente após 48h de evolução da doença há leucopenia e com linfocitose e atipia celular, o que precisaria ser observado em mais um hemograma do paciente. O fato que mais fala contra o dengue é a contagem de plaquetas estar normal nesse paciente, já que é comum a plaquetopenia na doença clássica. Outro fator que fala contra dengue é o fato dos pacientes apresentarem lesões petequiais após a fase febril por destruição periférica das plaquetas (deposição de imunocomplexos e lise plaquetária), o que não ocorreu com José, já que seus níveis plaquetários encontram-se normais.
Fonte: Condutas em doenças infecciosas, MEDSI, 2004.
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirAluna: Mariana Barros
ResponderExcluirUma hipótese diagnóstica bem provável para JJ seria doença meningocócica.As manifestações clínicas da doença meningocócica podem variar desde formas benignas, caracterizadas por febre e bacteremia, até quadros muito graves, que evoluem para a morte em poucas horas.Analisando-se o quadro clínico do paciente, observa-se que ele encontra-se septicêmico(aumento das frequências cardíaca e respiratória, leucocitose, bastões>10%), logo, a sua apresentação de doença meningocócica é a meningococcemia com meningite. As formas septicêmicas da doença meningocócica incluem a meningococcemia fulminante, a subaguda e a crônica. A subaguda é a que se associa à meningite (hipótese mais provável de JJ). Esta é a mais frequente e corresponde à forma meningoencefalítica que evolui com exantema purpúrico, sem hipotensão, choque ou coagulação intravascular disseminada e com letalidade baixa, em geral inferior a 10%. Na doença meningocócica, principalmente nas formas que evoluem com meningite, meningoencefalite e meningococcemia, é frequente o aparecimento do exantema purpúrico ou hemorrágico; com frequência, o exantema é petequial, isto é, as lesões fundamentais são petéquias. O hemograma de JJ apresenta leucocitose com desvio à esquerda, o que corrobora a hípótese bacteriana.
FONTE: Tratado de Infectologia- Veronesi
Aluna: nayara
ResponderExcluirCom relação ao aumento da frequencia cardíaca e respiratória:além do próprio estado de bacteremia que ocasiona o aumento da Fc e da Fr,nos quadros graves de meningite, como no caso em questão, o PH liquórico encontra-se reduzido o que traduz uma tensão elevada de CO2 e causa, em consequência, um persistente estímulo hiperventilatório. Veronesi
aluna: nayara
ResponderExcluirhá também o aumento da secreção de ADH que leva a uma hiponatremia dilucional. veronesi
Este aumento do ADH se deve a que?vocês acharam alguma coisa a mais sobre isso?
Aluna: nayara
ResponderExcluirA compressão dos centros adrenérgicos causada pela hipertensão intracraniana pode acarretar a sua estimulação e, dessa forma, o surgimento de taquicardia, sudorese, palidez, hipertensão arterial, pulso fino e rápido, mas o contrário também pode ocorrer. veronesi
Aluna: Milena Oliveira
ResponderExcluirEm relação ao diagnóstico laboratorial:
O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do LCR, sangue e raspado de lesões petequiais, quando se suspeitar de meningococcemia e
doença meningocócica.
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são:
• exame quimiocitológico do líquor;
• bacterioscopia direta (líquor);
• cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);
• contra-imuneletroforese cruzada – CIE (líquor e soro);
• aglutinação pelo látex (líquor e soro)
FONTE: Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde
Aluna: Mirla de Sá
ResponderExcluirNa discussão em sala foi levantada a hipótese de Febre Purpúrica Brasileira, entretanto não foi um objetivo de estudo. Mas para descartar esta hipótese, algumas informações a respeito da doença: doença infecciosa aguda, de elevada letalidade, que atinge crianças geralmente após conjuntivite, com agente etiológico Haemophilus influenzae. O quadro inicia-se com a conjuntivite, evoluindo rapidamente com início de febre alta (acima de 38,5ºC), taquicardia, erupção cutânea macular difusa, tipo petéquias,
púrpuras e outras sufusões hemorrágicas, além de hipotensão sistólica. A enfermidade, em geral, evolui de 1 a 3 dias, ou seja, é um quadro grave, fulminante, com choque séptico e coagulação intravascular disseminada (CIVD), cuja letalidade varia de 40% a 90%.
Apesar de os achados clínicos serem compatíveis, descartamos a hipótese por se tratar de uma doença que acomete crianças e vem precedida de uma conjuntivite, o que não se observa no caso.
(Guia de Vigilância Epidemiológica,Caderno 12)
Aluna: Mariana Morais
ResponderExcluirO exame do LCR é o teste laboratorial mais importante para o diagnóstico de meningite. Duas contra-indicaçoes absolutas ao exame consistem em infecção cutanea no local da punçao e hipertensão endocraniana exagerada.
-No exame citológico do LCR: o aumento de leucócitos no líquor indica processo inflamatório da meninges(a maior parte das meningites bacterianas apresenta cerca de 200 a 1.500 leucócitos/ml).
-Bacterioscopia(gram): é essencial para orientaçao terapeutica.é um metodo rapido que pode sugerir pela morfologia da bactéria o agente etiológico em até cerca de 90% dos casos.
-Cultura: ainda que demorada,e sujeita a interferencia de agentes antimicrobianos administrados previamente, é o exame de maior confiabilidade.O isolamento da bactéria permite a feitura de testes de sensibilidade antimicrobiana in vitro(antibiograma)
-Em RN e pacientes parcialmente tratados, nos quais o exame citológico é duvidoso, indicam-se testes que possam fornecer um diagnõstico etiológico rápido: os testes de detecçao de antigenos(contra-imunoeletroforese cruzada, teste do látex, Elisa, radioimunoensaio)
Desculpas pela ausencia de acentuaçao, mas é que o teclado do meu computador está desconfigurado.
Bibliografia: tratado de infectologia 3a ediçao- Veronesi
Aluna: Mayra Vieira
ResponderExcluirSegundo o Guia de Vigilância Epidemiológica, a Dengue é uma doença dinâmica cuja evolução ocorre de maneira rápida, tendo o doente passado de um estágio a outro subitamente
É importante estar atento aos sinais de alerta para evolução grave da doença e realizar reavaliação períodica tanto física quanto da história clínica.
O tratamento é sintomático (com analgésicos e antipiré ticos), sendo indicada hidratação oral ou parenteral, dependendo da caracterização do paciente.
Aluna: Mayra Vieira
ResponderExcluirFonte: Guia de Vigilância Epidemiológica
SINAIS DE ALARME DA DENGUE:
a) Dor abdominal intensa e contínua
b) Vômitos persistentes
c) Hipotensão postural e/ou lipotímia
d) Hepatomegalia dolorosa
e) Hemorragias importantes (hematêmese ou melena)
f) Sonolência e irritabilidade
g) Diminuição da diurese
h) Diminuição repentina da temperatura corporal ou hipotermia
i) Aumento repentino do hematócrito (mulheres acima de 40%, homens acima de 45%)
j) Queda abrupta de plaquetas (principalmente abaixo de 20.000)
k) Desconforto respiratório
SINAIS DE CHOQUE:
a) Hipotensão arterial
b) Pressão Arterial convergente (diferença PAS - PAD < 20mmHg)
c) Extremidades frias, cianose
d) Pulso rápido e fino
e) Perfusão capilar periférica lentificada (> 2seg)
O paciente do caso não apresentava nenhum dos sinais de alarme ou de choque aqui apresentados, sendo, portanto, sua hipótese de Dengue do tipo clássica.
Aluna: Mayra Vieira
ResponderExcluirAnalisando o hemograma do paciente, vemos que ele não apresenta anemia ou hemoconcentração (HT mínimo de 45% para homens adultos), tranquilizando-nos sobre provável hipovolemia resultante do processo infeccioso.
Seu leucograma está elevado, apresentando uma leucocitose à base, principalmente, de polimorfonucleares, o que fala mais à favor de um quadro infeccioso bacteriano (o desvio à esquerda apresentado no exame também corrobora esta hipótese). Há produção de células de defesa imaturas que estão sendo despejadas na corrente sanguínea na tentativa de conter a infecção, que está atingido um estado grave com toxemia, como observado pela presença de granulações tóxicas gosseiras.
As plaquetas do paciente encontram-se dentro dos limites normais.
Só fazendo uma correção: meus dois comentários sobre Dengue (tratamento e sinais de alarme) foram, na verdade, tirados do DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS - GUIA DE BOLSO, do Ministério da Saúde, 8ª Edição, de 2010, e não do Guia de Vigilância Epidemiológica.
ResponderExcluirAluna: Mariana Viana
ResponderExcluirEm um paciente com doença aguda caracterizada por febre e exantema, os aspectos típicos da lesão e as manifestações clínicas da síndrome associada facilitam o diagnóstico. Além disso, uma boa anamnese é importante para verificar se o paciente tem história de uso de fármacos nos últimos dias, história de picada de animais, exposição a animais domésticos e viagens recentes para ajudar no diagnóstico diferencial. A meningite meningocócica é uma doença que cursa com este quadro acima. Em relação ao prognóstico, ele é pior quando existe choque, idade maior ou igual a 60 anos e contagem normal ou baixa de leucócitos. Prevenção: a aplicação da vacina tetravalente imuniza 80 a 95% dos adultos imunocompetentes. A duração da imunização em adultos é menor que 5 anos.
Aluna: Marilia Abath
ResponderExcluirComplementando as informacoes ja fornecidas...
o meningococo possui 3 importantes fatores de virulencia:
1-capsula polissacaridica resistente a fagocitose
2-endotoxina lipooligossacaridica (LOS) pode ser liberada em grande quantidade, processo chamado de ''blebbing'', ocasionando febre e choque. A LOS interage com as celulas humanas produzindo citocinas proinflamatorias, incluindo IL-6, IL-1 e TNF-a. LOS e tambem uma importante estrutura para mediar a aderencia e invasao as celulas epiteliais.
3- A protease Ig A1 cliva a glicoproteina 1 de membrana lisissomal (AMP-1), ajudando o microorganismo a sobreviver dentro da celula.
A degrdacao da proteina C da via de anticoagulacao leva ao desenvolvimento de purpura fulminante na meningococcemia.
Endotoxinas, citocinas e radicais livres lesam o endotelio vascular produzindo deposicao de plaquetas podendo resultar em vasculite.
(MEDSCAPE)
A grande maioria das infecçõs pelo meningococo resulta apenas em colonização da nasofaringe, portanto, a transmissão ocorre por contato direto com as gotículas de saliva do portador. Já a saliva, inativa a bactéria,ou seja a contaminação oral é considerada insignificante.
ResponderExcluirAlém das precauções de rotina, esse pacientes devem ser mantidos em isolamento respiratório. Profissinais que tiveram contato com o paciente antes das 24hrs iniciais do TTO devem fazer uso de máscaras.
Tratado de Clínica Médica- Antônio Carlos Lopes,2ªed.