sábado, 21 de maio de 2011
Caso 13 – Idoso torporoso
Nuno, 78 anos, masculino, aposentado, há 2 dias apresentou rebaixamento do nível de consciência. A esposa refere também que o paciente apresentou um episódio de temperatura de 38°C há 5 dias. Nega tosse ou expectoração. Refere redução do jato urinário e polaciúria há 4 anos. Antes do episódio apresentava-se ativo e disposto, participando das atividades habituais. Apresentou episódio de infecção intestinal há 60 dias, tratado com antibiótico (não sabe o nome). Ao exame físico, apresenta-se torporoso, respondendo com sons débeis quando muito estimulado. Mobilidade simétrica dos 4 membros. Sinais meníngeos ausentes. Pulmões limpos. BRNF taquicárdicas.
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Pessoal,minha opinião é que o paciente está em delirium devido a uma infecção do trato urinário. Pela história do paciente há indícios de doença prostática "obstrutiva"(Hiperplasia prostática benigna, CA de próstata), que é um fator predisponente para as infecções urinárias.
ResponderExcluirConcordo com Débora...as ITUs são as infecções bacterianas mais comuns no idoso, e, em pacientes hospitalizados, o Delirium é a principal manifestação clínica, segundo este artigo: http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/2100/2750
ResponderExcluirA redução do jato urinário e a polaciúria realmente nos direciona a pensar em hiperplasia prostática benigna (HPB). Por se tratar de um processo crônico, é asintomática até que apareçam sinais como massa palpável, infecões, etc.
ResponderExcluirSinais sistêmicos como febre, associados ou não a comprometimento do estado geral, levam a suspeita de processo infeccioso.
A presença de infecção urinária na vigência de um processo urinário obstrutivo, como a HPB, está relacionada à facilidade de multiplicação
bacteriana em função da estase urinária.
(Guia Prático de Urologia, SBU, 2003)
Ainda falando sobre infecção urinária........
ResponderExcluirQuando a infecção urinária ocorre em trato urinário anormal, a infecção urinária é dita complicada. Geralmente o agente infeccioso é bem mais resistente, levando mais facilmente a recidivas e/ou a recorrências. O perigo adicional de sepse está sempre presente, e a morbidade e mortalidade é maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados.
(Guia Prático de Urologia, SBU, 2003)
Falando agora sobre a possibilidade de Delirium, devemos considerar os fatores de risco do paciente em questão:
ResponderExcluir- Idade (>65 anos)
- Sexo masculino
- Não sabemos se ele tem comorbidades e/ou faz uso de múltiplos medicamentos, o que seriam tembém fatores de risco.
Com relação aos fatores precipitantes temos:
- Infeccção (ITU, provavelmente)
Devemos ressaltar que 10-40% dos idosos aprentam delirium na admissão em serviços de emergência.
(AMARAL JR, Geriatria - Principais temas, 1a ed., CBBE, 2009)
falando um pouco sobre as ITUs,
ResponderExcluiro agente etiologico mais frequentemente encontrado é a E. coli (80% dos casos). é importante já pedir um sumário de urina com cultura/antibiograma. A contaminação se dá quase sempre por via ascendente. comeca com um quadro mais brando (cistite) podendo apresentar polaciuria, disuria... e depois, quando há ascencao do processo patologico pode causar pielonefrite, que tem um quadro bem mais grave, com queda do estago geral, nos idosos causando diminuicao da consciencia...
o tratamento para as pielonefrites nem sempre sao faceis. no caso do paciente, por se tratar de homem idoso, temos que avaliar a próstata (HPB, Ca Próstata, prostatite) e iniciar antibiotico terapia:
nesses casos mais graves, podemos iniciar uma quinolona VO ou parenteral (já que a abosorção intestinal das quinolonas é bem alta). no manual de uro de SP ele tb fala que pode iniciar com macrodantina!
Pessoal
ResponderExcluirAinda devemos ressaltar que o nosso paciente fez uso de antibióticos para tratar uma infeccção intestinal, recentemente. Isso é um fator de risco para as ITU's, tendo em vista que pode promeover a colonização periuretral por bactéria entéricas Gram-negativas, pela destruição daas bactérias comensais ("protetoras").
Exames complementares
ResponderExcluirHemograma:
Hb: 14 g/dL Ht: 42% Leucócitos: 10.000 Bast 900/Seg 7800/Eo 0%/Bas 0%/ Linfo1000 /Mono 200)
•RX tórax: normal
•Sumário de urina (colhido após passagem de sonda ): urina purulenta, incontáveis piócitos, nitrito positivo, bactérias presentes
•Urocultura: Escherichia coli (104 mil colônias)
◦Antibiograma:
▪sensível: amicacina, ampicilina-sulbactam, cloranfenicol, ceftriaxona, imi-penem, meropenem, piperacilina-tazobactam;
▪resistente: sulfametoxazol-trimetroprim, norfloxacino e ciprofloxacino
Com relacao a bacteriologia, E. coli é o patogeno mais encontrado, porem outros Gram -, como Klebsiela, Proteus,Enterobacter, Serratia, torna-se mais comum nos idosos. Fato mais observado na forma de ITU complicada, que é mais frequente nessa populacao. Alem disso, aumenta a prevalencia de organismos Gram + como Enterococus feacalis, estafilococus coagulase negativos e Candida. Essa mudanca no padrao uropatogeno deve-se principalmente ao uso previo de ABT, diabetes mellitus, manipulacao do TGU para fins diagnostico-terapeutios, institucionalizacao/hospitalizacao.
ResponderExcluirBem...gostei MUITO desse caso ele realmente integrou várias coisas que aprendemos nesses últimos dias, eu na realidade dias atrás se chegasse um caso de DELIRIUM na emergência não saberia dizer o que era...o que infelizmente acontece muito por aí com nossos futuros colegas de trabalho...então para nós resta agora tratar Sr. Nuno da sua ITU grave para não evoluir para uma doença Renal Aguda e para tirá-lo do quadro de Delirium...
ResponderExcluirArtur tinha "começado" a tratá-lo com Quinolona antes do resultado da cultura o que foi muito bom porém infelizmente nosso paciente é resistente às Quinolonas inclusive uma muito usada no serviço público=Cipro... Então temos que seguir aquele esquema de antibioticoterapia que Prof. Fernando Gusmão nos ensinou no começo do período seguindo critérios de: Segurança, Efetividade, Efeito econômico e ecológico (resistência - que o paciente já mostrou né?)! Acho q entre todas essas a ceftriaxona seria uma boa escolha muito por causa do preço pois ela é passível de induzir resistência também...enfim espero q dê certo:
Pacientes idosos podem fazer uso de CETRIAXONA SÓDICA I.M. As dosagens recomendadas para adultos não necessitam ser ajustadas para pacientes geriátricos.A dose usual é de 1- 2 g de CEFTRIAXONA SÓDICA em dose única diária (cada 24 horas). Em casos graves ou em infecções causadas por patógenos moderadamente sensíveis, a dose pode ser elevada para 4 g, uma vez ao dia. A duração do tratamento varia de acordo com a evolução da doença. Como se recomenda na antibioticoterapia em geral, a administração da CEFTRIAXONA SÓDICA deve ser descontinuada durante um período mínimo de 48 a 72 horas após o desaparecimento da febre ou após obter- se evidências da erradicação da bactéria.
--> Vi isso da Cef..num site de bulas: http://www.bulas.med.br/bula/7234/ceftriaxona+sodica.htm Espero q esteja certo!!
Olha, o pcte tá taquicárdico. Eu li num artigo aqui, acho q foi o mesmo que Carol postou. Diz assim:
ResponderExcluir"Em idosos, as
ITU são a causa mais comum de bacteremia,
sendo responsáveis por altas taxas de morbimortalidade."
(Dallacorte RR et al,Perfil das infecções do trato urinário em idosos. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 4, p. 197-204, out./dez. 2007)
O paciente é idoso, com todo esse quadro de ITU e está em taquicardia, que não é comum nessa faixa etária. Taquicardia é um dos sinais mais precoces de sepse. Acho que ele já está em choque séptico. Além do mais, ele já teve febre dias atrás (idoso não faz febre facilmente). Conduta urgente, interna o homem!!!