segunda-feira, 4 de abril de 2011
Caso 6 – “Virose”
Januário, 43 anos, motorista de caminhão, residente em Olinda, há 7 dias apresentou fe-bre, calafrios, “dor pelo corpo”, cefaléia, náuseas e vômitos. No 4º dia de doença foi a serviço médico, onde foi dado o diagnóstico de “virose” e prescrito dipirona. Os sintomas melhoraram a partir de então. Há 1 dia apresenta mal-estar, dor abdominal e vômitos, com piora há 12 horas. Havia retornado de viagem ao estado do Amazonas 11 dias antes. É levado ao hospital pela esposa, onde foi constatado ao exame físico: taquipneia (FR: 32 ipm), desidratação (mucosas ressecadas), pulsos filiformes, perfusão periférica diminuída, taquicardia (FC: 130 bpm), hipotensão arterial (PA: 80 x 50 mmHg). Diminuição de MV em base de hemitórax direito. Diminuição do nível de consciência.
Assinar:
Postar comentários (Atom)
Pessoal, os nossos objetivos para a próxima discussão foram:
ResponderExcluir-Reposição volêmica (diferenças entre a reposição por perdas, como vômitos e diarréia, e a reposição na dengue)
-Causas e Consequências do aumento da permeabilidade capilar (o que ocorre com a albumina?)
-Quais os exames complementares necessários e quais alterações podemos encontrar neles?
-Conduta nos derrames cavitários na dengue
-Prova do laço
-Critérios para diagnóstico de FHD segundo a OMS e o MS
-Fisiopatologia da dengue
Bom, é isso! Contudo, sabemos que as nossas postagens serão gerais acerca do caso (e não somente em relação aos objetivos).
aguardo comentários!
ResponderExcluirNa discussão ficou a dúvida sobre drenar ou não um derrame pleural num paciente com dengue. Eu encontrei o seguinte num artigo:
ResponderExcluir"o derrame pleural não deve drenado e não tem tratamento específico. O tratamento deve ser
dirigido para a doença de base, cujo curso determinará a evolução do derrame."
(Acta Scientiae Medica_On line Vol. 1(1): 35-43; 2008)
Quanto ao uso da dosagem sérico de albumina e sua relação com o aumento da permeabilidade vascular: "Dosagem de albumina sérica aumentou a detecção de alterações de permeabilidade em seis (43%) casos na qual a hemoconcentração foi inferior a 20% e os sintomas foram compatíveis com um a resposta imune exacerbada. Raio-X foi normal em todos os casos. A utilização, portanto, de dosagem de albumina sérica aumenta a sensibilidade de detecção de casos de febre hemorrágica da dengue."
ResponderExcluirRev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.40 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2007
Sou apenas eu ou realmente há uma dificuldade em achar artigos sobre a fisiopatologia da dengue?
ResponderExcluirTambém ficamos de ver as recomendações para a realização correta da prova do laço... A 7ª edição do guia de vigilância epidemiológica do Ministério da Saúde (2009) orienta que esta prova não pode ser realizada com garrote ou torniquete, e consiste em se obter,
ResponderExcluirpor meio do esfignomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima
do paciente, mantendo-se essa pressão por 5 minutos (no adulto) e 3 minutos (na criança);
quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de
petéquias for de 20 ou mais (em adultos) e 10 ou mais (em crianças), em um quadrado com
2,5cm de lado, a prova é considerada positiva.
Outra coisa... também precisamos dos exames complementares para o diagnóstico definitivo de dengue e para avaliar o "estado" atual do paciente. Os exames específicos para o diagnóstico de dengue podem ser: Sorologia (ELISA IgM; o mais usado), isolamento viral (o padrão ouro), o PCR (não é de rotina), Detecção de antígenos NS1 e imunohistoquímica (detecta Ags virais em tecidos).Como o nosso paciente tem hipotensão arterial ele já é classificado clinicamente como pertencente ao grupo D, e para estes pacientes são indicados os seguintes exames inespecíficos: Hematócrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma, gasometria,
ResponderExcluireletrólitos, transaminases, albumina, Rx de tórax, ultrassonografia de abdome, Uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, urina (além de outros, dependendo da história e evolução do paciente).
Fonte:7ª edição do Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2009)
Descobri um pouco o porquê da minha dificuldade.
ResponderExcluirSimplesmente, a dengue não tem uma fisiopatologia certinha, esclarecida.
Há várias hipotéses que influenciam na patogênese da dengue e dentre elas, estão(em uma tradução mais ou menos literal):
1) Patogênese mediada por célula com reforço dependente de anti-corpo
2) Fenômeno da tempestade de citocinas
3) A genética da pessoa
4) Os diferentes sorotipos
5) A virema na fase aguda
6) Estado Nutricional
Nesse mesmo artigo, os autores ainda citam que a dificuldade para se estudar a patogênese da dengue se deve à dificuldade em conseguir modelos animais.
O artigo é bem interessante e fala sobre algumas hipóteses alternativas na fisiopatologia da dengue hemorrágica e no choque da dengue.
Noisakran S, Perng GC. Alternate Hypothesis on the Pathogenesis of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)/ Dengue Shock Syndrome (DSS)
in Dengue Virus Infection. Experimental Biology and Medicine 233 (4): 401. (2008)
Outros objetivo nosso foi obter os critérios de confirmação de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD). Os mesmo, segundo o Ministério da saúde são:
ResponderExcluir-TROMBOCITOPENIA MENOR OU IGUAL A 100 000/mm3;
-TENDÊNCIAS HEMORRÁGICAS EVIDENCIADAS POR 1 OU MAIS ACHADOS POSITIVOS SEGUINTES: prova do laço positiva, petéquias, púrpuras ou equimoses, sangramentos de mucosa, extravasamento de plasma pelo aumento da permeabilidade capilar (Ht com aumento de 10% em relação ao basal da admissão, queda do Ht em 20% após tto adequado, derrame pleural, ascite e hipoproteinemia).
Pela OMS, os critérios quase os mesmos, com as seguintes diferenças:
-A OMS acrescenta FEBRE POR 7 DIAS OU MENOS
-e UMA HEMOCONCENTRAÇÃO DE 20% (e não de 10% como o MS, além de não citar nada sobre a mudança de percentual após tto adequado).
Fontes:8ª edição do Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2010)/
BRITO, C.A.A. et al, Evidências de Alterações de permabilidade vascular na Dengue: quando a dosagem de albumina sérica define o quadro?, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.40 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2007
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirContinuando oq André falou, eu achei um artigo falando da fisiopatologia da dengue também, mas é melhor ler do que postar aqui, porque tem muitaa coisa pra escrever... Não é muito recente, mas ele fala de várias manifestações especificamente e suas causas. Segue o link:
ResponderExcluirhttp://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n1/patogenia_infeccoes_pelos_virus_do_dengue.pdf
Durante a discussão na sala, algumas pessoas falaram sobre quais seriam os sinais de alerta que indicam possibilidade de gravidade do quadro. O Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2010) traz em anexo:
ResponderExcluirSinais de alarme na dengue:
- Dor abdominal intensa e contínua
- Vômitos persistentes
- Hipotensão postural e/ou lipotímia
- Hepatomegalia dolorosa
- Hemorragias importantes
- Sonolência e/ou irritabilidade (em crianças)
- Diminuição da diurese
- Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia
- Desconforto respiratório
- Aumento repentino do hematócrito
- Queda abrupta das plaquetas
Além disso,traz os sinais que indicam choque:
- Pressão diferencial convergente (PA diferencial <20mmHg )
- Hipotensão arterial
- Extremidades frias, cianose
- Pulso rápido e fino
- Enchimento capilar lento (>2 segundos)
Complementando a postagem de Débora, as possíveis alterações observadas nos exames inespecíficos do paciente são:
ResponderExcluirHemograma – Leucometria variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leve leucocitose. Achado comum: linfocitose com atipia linfocitária.
Coagulograma – Aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina, com diminuição de fibrinogênio, protrombina, fatores VIII e XII, antitrombina e antiplasmina.
Bioquímica – Hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de função hepática AST e ALT.
Fonte: 7ª edição do Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2009)
Dentre os exames específicos a sorologia é método de escolha para confirmação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue na rotina. A captura de IgM por ELISA é a técnica de escolha, entre as várias disponíveis, por detectar infecções atuais ou recentes. Um resultado negativo em amostra de soro coletada em fase recente (6 a 10 dias após início dos sintomas) não exclui o diagnóstico de dengue, já que há a possibilidade dos níveis de IgM tornarem-se detectáveis somente após esse período.
ResponderExcluirÉ coletada amostra por punção venosa ou intracardíaca (em caso de óbito), sendo de 2 a 5ml em crianças e 10ml em adultos.
Fonte: 7ª edição do Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2009)
Falando sobre a reposição volêmica encontrei num Guia do MS= Dengue: diagnóstico e manejo clínico de 2006 que a reposição volêmica para o nosso paciente caracterizado como Grupo D deve ser feita da seguinte forma: Fase de expansão: 50-100ml/kg de 2–4h
ResponderExcluirFase de manutenção (necessidade hídrica basal,
segundo a regra de Holliday-Segar):
• acima de 20 kg: 1.500ml+20ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg
• sódio: 3mEq em 100ml de solução
ou 2 a 3mEq/kg/dia
• potássio: 2mEq em 100ml de solução
ou 2 a 5 mEq/kg/dia.
E sua diferença com a reposição por perdas, como vômitos e diarréia é que em casos de diarréia nas formas leve a moderadas apenas deve ser feita reposição por via oral com soluções contendo glicose ou sacarose (que facilita a absorção de água e sódio sem gasto energético) possibilita a reposição da perda de eletrólitos;naqueles com vômitos repetidos associados (contra-indicação para reposição oral)devem receber hidratação EV com solução de soro fisiológico a 0.9% ou Ringuer lactato na dose de 50 a 200ml/kg/24h, dependendo da gravidade da hopovolemia.(Obtido de Diarréias Agudas: Atualização Diagnóstica e Terapêutica. Mincis M.,et al.Prática Hospitalar,anoX,nº55,jan-fev/2008.
Hemograma: Hb: 15,0 g/dL; Ht: 54%.
ResponderExcluirLeucócitos: 5.210 segmentados: 3408; eosinófilos: 0; basófilos: 0; linfócitos típicos: 1948; monócitos: 200)Plaquetas: 68.000
Raios-X de tórax:máquina quebrada. previsto para segunda feira as 8:30h.
Proteínas totais e frações:
Proteínas totais: 6,2 g/dL
Em relação aos exames complementares...
ResponderExcluirSegundo o Ministério da Saúde, para um paciente homem ser considerado "hemoconcentrado" tem que ter aumento de 20% do seu Ht em relação ao Ht antes da doença ou ter o Ht maior que 54%... o valor do Ht de nosso paciente está limítrofe, porém quando comparamos este hemograma com o anterior ( que mostrou um Ht de 39%), vemos que houve um aumento de 38% de seu Ht!!!!!!!
Em relação ao leucograma vemos que os valores absolutos estão dentro da faixa de normalidade, apesar de ter ocorrido um aumento dos leucócitos com "manutenção" da contagem diferencial em relação ao seu 1º hemograma. O paciente realmente evoluiu com plaquetopenia (como esperávamos... pois seu 1º exame teve 213.000 plaquetas e ficamos na dúvida...). E, por fim, suas proteínas totais, que estão dentro dos valores normais ( de 6 a 8), mas já estão bem próximas do limite inferior... vamos ver sua evolução...
A confirmação de FHD segundo o Ministério da Saúde que eu vi discordou da que Candice postou. A que eu vi é a seguinte:
ResponderExcluirÉ o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:
• febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;
• trombocitopenia (≤100.000/mm3);
• manifestações hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:
› prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas, do
trato gastrointestinal e outros;
• extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:
› hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito
anterior à doença) ou valores superiores a: 45% em crianças, a 48% em mulheres e a 54%
em homens; ou,
› queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou,
› presença de derrame pleural e/ou pericárdico, ascite e hipoproteinemia;
• confirmação laboratorial específica (sorologia ou isolamento).
Professor, a prova do laço do nosso paciente foi positiva?? Ele tem algum teste laboratorial específico (sorologia, isolamento...)??
ResponderExcluirSegundo preconiza o Ministério da saúde, os critérios de internação hospitalar no caso de dengue, são os seguintes:
ResponderExcluir1- Sinais de alerta presentes;
2- Recusa de alimentos líquidos ou sólidos;
3- Comporometimento respiratório;
4- Plaquetas <20.000;
5- Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade se saúde.