Alípio, 38 anos, preto, casado, auxiliar de enfermagem, dá entrada em serviço de pronto-atendimento por apresentar episódio de “desmaio” durante o trabalho, há 6 horas. Recuperou a consciência, mas nada recorda do episódio. Seus colegas de trabalho indicam que foi uma convulsão. Vem se queixando de cefaléia ocasional e febre irregular há 3 meses. Há 4 semanas a cefaléia vem aumentando de intensidade, sem melhora com os analgésicos que antes faziam efeito. Às vezes fica com a visão dupla. A febre tornou-se diária e ultrapassa 39ºC com freqüência. Ao exame, apresenta-se febril (38,7ºC), consciente, orientado. Isocoria, pulilas fotorreagentes. Sem déficits motores. Bloqueio de nuca terminal. Sinal de Brudzinski discutível.
Exames complementares:
Hemograma: Hb: 10,5 g/dL; Ht: 31%; Leucócitos: 3.200/L (bastões: 64; segmentados: 2176; eosinófilos: 192; linfócitos típicos: 576; linfócitos atípicos: 0; monócitos: 192);Plaquetas: 75.000/L.
RX tórax: lesão macronodular em terço médio do pulmão direito;
LCR (punção suboccipital): Pressão 25 mmHg; Aspecto: turvo;
Leucócitos: 320 células/L (mononucleares: 60%; polimorfonucleares: 40%);
Glicose: 10 mg/dL; proteínas: 220 mg/dL;
Bacterioscopia: negativa;
Tomografia computadorizada do crânio: normal.
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Aluna: Marilia Abath
ResponderExcluirObjetivos:
1- O que e Bloqueio de nuca terminal?
2- Meningite pode evoluir para cura sem tratamento?
3- Quais as doencas infecciosas de evolucao cronica que podem acometer o SNC?
4- Quais as principais etiologias das meningites cronicas? Qual e a epidemiologia das meningites cronicas?
5- Drogas neurotoxicas pirogenicas
6- Conduta para o caso.
H.D.: 1-Meningite cronica (TB, fungica)
2-Neurocisticercose
(Mirla de Sá)
ResponderExcluirRespondendo o objetivo 4: Principais etiologias das meningites crônicas e Epidemiologia da doença.
Os agentes etiológicos das meningites crônicas podem ser vírus(Enterovírus, Herpesvírus, Citomegalovírus, HIV), bactérias(Actinomyces sp., Borrelia burgdorferi, Brucela sp.,Mycobacterium tuberculosis,Treponema pallidum), fungos(Candida sp.,Aspergillus sp.,Criptococcus neoformans), parasitas(Toxoplasma gondii,cisticercose,Schistossoma mansoni), agentes químicos, drogas, neoplasias, doenças metabólicas, auto-imunes e algumas síndromes raras. Dos agentes não-infecciosos: Doença de Behçet, Neurossarcoidose,Doença de Mollaret, Meningite linfocítica crônica,Lúpus eritematoso disseminado, Síndrome de Reye, Doença de Lyme.
Epidemiologia: não é bem conhecida a sua prevalência, pois varia conforme a etiologia. Corresponde aproximadamente a 10% de todos os casos de meningite.
(Tratado de infectologia,Ricardo Veronesi,3ed.)
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ResponderExcluirAs meningites virais possuem uma sintomatologia semelhante ao das meningites bacterianas - a citar:cefaléia, náuseas, vômitos e rigidez nucal- porém a intensidade dos sintomas é menor e o quadro é benigno e autolimitado. A conduta em um caso de meningite viral é coletar o LCR e fazer um tratamento de suporte. A maioria das meningites virais possui curso beningno, com resolução dos sintomas em menos de 2 semanas. Nos casos em que a resposta inflamatória é intensa e/ou o processo é arrastado, ou em que exista hipertensão intracraniana, podem-se usar corticoesteróides além do tratamento sintomático.
ResponderExcluirEMERGÊNCIAS CLÍNICAS-2010
Analisando o líquor do paciente, vê-se que ele apresenta uma pleocitose às custas de linfomononucleares. Pensa-se, portante, em uma meningite viral.O perfil típico das meningites virais consiste em pleocitose linfocitária (25-100células/microlitro), nível normal ou pouco elevado de proteínas e nível de glicose normal. Contudo, o líquor do paciente em questão apresenta uma hipoglicorraquia. A concentração liquórica de glicose é tipicamente normal nas infecções virais, mas se mostra reduzida em 10 a 30% dos casos decorrentes de caxumba ou da coriomeningite linfocitária (LCMV). Casos raros de redução da concentração de glicose no LCR ocorrem na meningite causada pelo vírus Echo e outros enterovírus, HSV-2(Herpes Simples) e Varicela-Zoster. Como regra, pleocitose linfocitária com hipoglicorraquia deve sugerir meningite fúngica ou tuberculosa, ou meningoencefalite por Listeria, ou distúrbios não-infecciosos (sarcoidose, meningite neoplásica). Harrison- Medicina Interna, 17ªed.
ResponderExcluirAluna: Natália Dias
ResponderExcluirContinuando com o pensamento anterior, no qual há pouca probabilidade de ser uma meningite viral o quadro do paciente. Pesquisei sobre uma meningite cronica, que é uma das mais frequentes: a meningite tuberculosa. o Mycobacterum tuberculosis pode afetar todas as estruturas do corpo humano, não sendo o SNC uma exceção, sendo este atingido de forma secundária a outro foco, mesmo que este não seja aparente clinicamente.
Meningite Cronica - Artigo de Revisão, Rev de Saúde Pública, 2004.
Aluna:Natália Dias
ResponderExcluirContinuação...
Clinicamente, a meningite tuberculosa pode apresentar-se por cefaléias, acompanhada de febres e vomitos, meningismo, confusão mental e paresia dos pares cranianos (III,IV,VI e VII).Crises convulsivas (tonico-clonicas) podem ser o quadro inaugural ou aparecer algum tempo depois. A clinica parece com o caso de Alipio.
Meningite Cronica - Rute Relvas e Manuel Gonçalves.Artigo de Revisão, Rev de Saúde Pública, 2001.
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ResponderExcluirComo na discussão em sala foi levanda a hipótese de uma meningite recidivante, sobre o tema:
ResponderExcluirAs infecções recidivantes do SNC decorrem de inúmeros fatores: deficiência na resposta imunológica específica a determinada bactéria (pouco frequente); defeitos anatômicos congênitos (cistos epidermóides, mielomeningocele, etc); defeitos anatômicos traumático (estruturas ósseas, ouvidos, seios paranasais, etc); derivações liquóricas cirúrgicas, com implante de válvulas; focos infecciosos crônicos contínuos ao SNC (mastoidite, otite média, sinusite, etc).
FONTE: Tratado de infectologia - Ricardo Veronesi
Aluna: Mariana Viana
ResponderExcluirEm relação ao tratamento empírico da meningite tuberculosa, forte hipótese diagnóstica para o caso discutido acima, pode ser iniciado quando há alto índice de suspeição nos pacientes. As drogras utilizadas são isoniazida (300 mg/dia) e rifampicina (10 mg/Kg/dia) mantidas por 6 a 12 meses. Além de, piridoxina (50 mg/dia), etambutol (15 a 25 mg/Kg/dia) e pirazinamida (30 mg/Kg/dia). Se a resposta clínica for boa a pirazinamida e o etambutol podem ser suspensos após 8 semanas. O uso de corticóide é recomendado no paciente que apresenta hidrocefalia.
Fonte: Medicina Interna- HARRISON, 17 EDIÇÃO
ResponderExcluirCom relação à hipótese de uma meningite fúngica:
ResponderExcluirA meningite fúngica pode ser sugerida, neste caso, pela pleocitose linfocitária com hipoglicorraquia apresentada no LCR do paciente. Os três principais agentes etiológicos deste tipo de meningite são: Candida spp, Cryptococcus neoformans e o Aspergillus spp. A candida e o aspergillus podem apresentar tanto aumento de células mononucleares como polimorfonucleares no LCR. Já na meningite criptocóccica o LCR apresenta-se com aumento de células mononucleres, mas pode estar normal em pacientes HIV positivo. Ela apresenta como fatores de risco a imunossupressão, exposição a pombos e envolvimento de pele e outros órgãos devido a infecção disseminada.
Harrison 17 Edição
No caso da meningite por Aspergillus os fatores de risco são sinusite, granulocitopenia ou imunossupressão. Na meningite por Candida temos como fatores de risco: uso abusivo de drogas IV, cirurgia recente, terapa intravenosa prolongada ou candidíase disseminada.
ResponderExcluirHarrison
A meningite criptococcica é comum em pacients com AIDS na África, ocorrendo em cerca de 20 % dos pacientes. a mioria apresenta um quadro de meningoencefalite subaguda, com febre, náuseas, v^mitos, alterações do estdo mental, cefaléia e sinais meníngeos. A incidência de convulsões e déficits neurológicos focais. Além de meningites os pacientes podem deenvolver criptococcias e envolvimento de nervos cranianos. Cerca de 33% apresentam doença pulmonr.
ResponderExcluirHarrison
O paciente, em seu hemograma, apresenta:
ResponderExcluir1) Leucopenia (sinal de que as reservas imunológicas dele já estão esgotadas e o corpo não está dando conta de produzir mais leucócitos em quantidades suficientes)
2) Predomínio majoritário de PMN na série branca (que fala a favor de uma infecção bacteriana)
3) Plaquetopenia (sinal de alarme em qualquer situação, mesmo em doenças não-hemorrágicas)
Apesar de o LCR do paciente não falar a favor de infecção bacteriana, quando aliamos sua clínica aos resultados do hemograma e ao raio-X (que mostra um macronódulo possivelmente decorrente da infecção primária) podemos suspeitar de uma neurotuberculose, o que explicaria a ausência de detecção bacteriana no exame (o bacilo é de difícil detecção e demora muito a crescer em meio de cultura bastante específico).
Fonte: EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - Abordagem Prática (5ª Edição, 2010)
O LCR do paciente é compatível com neurotuberculose.
ResponderExcluirPadrão de LCR na meningite tuberculínica:
- Células: elevadas em 95% dos pacientes (10-500 cél).
- Predomínio de mononucleares (linfócitos e monócitos, compondo mais de 50% das células).
- Proteínas: elevadas em 95% dos pacientes (geralmente não ultrapassa 200mg/dL)
- Glicose: discretamente diminuída em mais de 90% dos casos (o paciente tinha uma redução acentuada da glicose)
Fonte: EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - Abordagem Prática (5ª Edição, 2010)
O trato respiratório é geralmente a porta de entrada para o criptococcus, que se instala primariamente no pulmão como lesão assintomática, cursando frequentemente com meningite.
ResponderExcluirA meningite por criptococcus faz diagnóstico diferencial com a meningite p/ TB. E ambas ocorrem mais frequentemente em imunocomprometidos ( HIV ?). Porém a infecção criptocócica é a que mais leva a meningite em pcts HIV +.
Merritt
(Mirla de Sá)
ResponderExcluirNa mesma bibliografia pesquisada por Mariana Viana encontrei informações conflitantes com relação ao tratamento empírico.
Ele diz que quando a meningite tem características no LCR linfocitárias, sobretudo se estiver associada a hipoglicorraquia e paralisia de nervos cranianos, deve-se direcionar o tratamento empírico para a tuberculose. Até este ponto as informações estão de acordo, entretanto, ele afirma que o tratamento empírico mais eficaz(na série da Clínica Mayo)foi a administração de glicocorticóides em vez de terapia antituberculose.
Então, qual a conduta a se seguir?
(Harrison,Medicina Interna,17ªed.)
Em relação ao meu primeiro coméntário ele foi referente ao objetivo número 2!
ResponderExcluirEm relação ao objetivo número 1...
Bloqueio de nuca terminal é um sinal de irritação meníngea leve.
Na rigidez de nuca o paciente sente dor/ desconforto logo no início da flexão do pescoço. Já no bloqueio de nuca terminal o paciente só apresenta essa dor/desconforto ao final da flexão quando o queixo já está próximo do esterno.
Professor, a sorologia para HIV foi positiva?
ResponderExcluirAluna: Mariana Morais
ResponderExcluirQuanto a hipótese diagnóstica de neuro cisticercose...manisfestações clínicas: crises convulsiva, hidrocefalia decorrente da obstrução do fluxo de LCR e pela inflamação, sinais de hipertensão intracraniana(cefaléia, vômitos, alterações visuais, tontura...).Quando se desenvolvem na base do crânio ou no espaço subaracnoide, os cisticercos podem causar meningite crônica, hidrocefalia ou acidentes vasculares encefálicos.
O diagnóstico de certeza de neurocisticercose se dá por exames de neuroimagem que demostrem lesões cisticas contendo um escólex típico.Porém, na maioria das vezes a certeza diagnóstica não é possivel.Em vez disso, um diagnóstico clínico pode basear-se na combinaçao da apresentação clínica com os exames radiográficos, testes sorológicos(detecção de anticorpos específicos) e história de exposição.
Aluna: Milena Oliveira
ResponderExcluirDoenças como a meningite criptocócica, que geralmente apresentam-se com envolvimento de órgãos e sistemas, podem apresentar-se com febre prolongada e sintomas inespecíficos no paciente com imunossupressão. A criptococose acomete os indivíduos com AIDS, preferencialmente quando os níveis de CD4 estão abaixo de 100 células/ mm3. A manifestação mais freqüente da criptococose é o acometimento do sistema nervoso central, como meningoencefalite subaguda ou crônica. O início da doença criptococócica na Aids geralmente é insidioso. O tempo mediano entre o início dos sintomas e o diagnóstico da doença é em geral de 30 dias. Por este motivo é recomendada a inclusão da pesquisa de antígeno para o Criptococus neoformans na investigação do paciente com Aids e febre prolongada.
FONTE: Meningite por Criptococcus neoformans como causa de febre prolongada em paciente com AIDS, Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.2 São Paulo Apr./Jan. 2004
Aluna: Milena Oliveira
ResponderExcluirO fluconazol foi inicialmente utilizado para o tratamento da meningite criptococcócia nos pacientes com Aids devido à sua excelente farmacocinética no LCR. Atualmente, tanto o fluconazol como a anfotericina B, e a flucitosina são aceitos para o tratamento da meningite criptococócica na Aids.
FONTE: Meningite por Criptococcus neoformans como causa de febre prolongada em paciente com AIDS, Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.2 São Paulo Apr./Jan. 2004
Pensando que Alípio é HIV+ é importante lembrar que o sistema nervoso é um dos principais e mais comuns sítios acometidos. Esse comprometimento pode ser primário, devido ao próprio vírus-encefalite, mielite, miopatia-
ResponderExcluire pode ser secundário à infecções e neoplasias ocasionadas pela imunossupressão- neurotoxoplasmose e meningite criptococóccica.
Considerando o quadro clínico de um paciente com neurotoxoplasmose (doença comum em pacientes com AIDS):cefaléia, confusão, febre, convulsões, letargia e manifestações focais- hemiparesia, ataxia e paralisia dos nervos cranianos e que a tomografia evidencia lesões hipodensas que podem ser únicas ou múltiplas e apresentam um reforço de contraste circunjacente (em anel) podemos observar que não se encaixa no quadro de Alípio podendo assim ser descartada.
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirEm relação à meningite tuberculosa devo pensar nessa hipótese diagnóstica quando há hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e aumento da celularidade à custa de linfócitos, após excluir criptococose. Há alterações radiológicas pulmonares e a tomografia pode ou não evidenciar tuberculomas e hidrocefalia. Juntando esses fato ao quadro clínico do paciente considero a meningite tuberculosa como a principal hipótese diagnóstica de Alípio.
ResponderExcluirGUIA DE BOLSO- DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS-SILVIA LEMOS
EMERGENCIAS CLINICAS
LCR
ResponderExcluirExame direto com tintura da china: presença de leveduras encapsuladas.
Pesquisa de antígeno polisacarídico por aglutinação no latex - positiva
Cultura para fungos: criptcoccus neoformans
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