segunda-feira, 11 de abril de 2011
Escarros sanguinolentos
Úrsula, 32 anos, veterinária, chegou à triagem do DIP/HUOC com queixas de cefaléia frontal, dores generalizada pelo corpo e febre há 3 dias. Anorexia, náuseas e tosse pouco produtiva. Referia que no dia do atendimento observou raios de sangue em pequena quantidade em episódio de escarro. Ao exame físico: estado geral regular, febril (38,5ºC), ictérica +/4+, desidratada +/4+, taquipneica (FR: 24 ipm), consciente e orientada. Restante do exame normal. Foi solicitado raios-X de tórax, normal. Receitado paracetamol e liberada para casa. No dia seguinte, a paciente retornou a DIP/HUOC queixando-se de piora da respiração e dos escarros hemoptóicos. Apresentava dispnéia (3+), com tiragem intercostal bilateral (FR: 35 ipm). Prova do laço positiva.
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Pessoal,
ResponderExcluirConforme havíamos combinado, estou aqui, depois da prova, para colocar nossos objetivos de estudo.
1) Doenças que dão prova do laço positiva.
2) Fisiopatologia/Causas dos escarros hemoptoicos em uma Síndrome Febril Aguda.
3) Zoonoses que se apresentam com Síndrome Febril Aguda + Icterícia
4) Critérios Diagnósticos da Leptospirose
5) Comparar a Fisiopatogenia da Dengue e da Leptospirose
6) Apresentação clínica da Hantavirose e da Toxoplasmose
Leitura Dinâmica: Levantar os diagnósticos diferenciais do LES
Vamos comentar!
Oi pessoal, olha..os pontos importantes foram:
ResponderExcluir- Sind. Febril aguda;
-Icterícia;
-Taquipnéia + tiragem;
-Escarros Hemoptóicos (vasculite);
-Prova do Laço;
-Zoonoses;
-Paracetamol.
E as HD´s:
1-Leptospirose;
2-Dengue;
3-Hantavirose;
4-Toxoplasmose;
4-LES;
5-Leucemia.
Sendo as 4 primeiras integrantes do estudo que faremos!
Vou começar comentando sobre a prova do Laço...Aqui na internet eu não encontrei nenhum artigo científico que associasse a prova do laço a outras doenças somente à dengue... mas em um site: boasaude.uol.com.br no link:http://boasaude.uol.com.br/exam/index.cfm?lookup=F&ExamID=58&View=View
ResponderExcluirLá há uma descrição do exame e relaciona sua positividade a patologias como: escarlatina, hipertensão, diabetes, gripe, sarampo, escorbuto, dengue.E diz que pode estar aumentado em situações como: coagulação intravascular disseminada, diminuição do fibrinogênio, diminuição da protrombina, deficiência de fator VII, trombocitopenia, tromboastenia, doença de Von Willebrand, deficiência de vitamina K.
Em outro site: http://labutes.vilabol.uol.com.br/Deng_16.htm#_Toc13115276 Havia em diagnóstico diferencial uma citação acerca da leptospirose: "Note-se que a leptospirose pode cursar com plaquetopenia, hemoconcentração e prova do laço positiva."
Vi também comentários de um médico que dizia que a meningococcemia também poderia dar prova do laço positiva (http://www.fundacaounimed.org.br/site/interna.aspx?id=87&perg=166&cont=1661&ic=1)
Enfim acho que foi +ou- isso, se eu encontrar algo + aviso!
Critérios diagnósticos da Leptospirose:
ResponderExcluirO diagnóstico da leptospirose leva em consideração as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente e os exames laboratoriais, bem como a situação epidemiológica do local.
A leptospirose é uma doença que apresenta manifestações clínicas bastante variáveis, com diferentes graus de severidade. Pode ser assintomática, subclínica ou ocasionar quadros clínicos leves, moderados ou graves com alta letalidade. De acordo com a gravidade dos sintomas é dividida em forma anictérica e ictérica.
A forma anictérica é responsável por 90% a 95% dos casos.Pode ser discreta, de início súbito com febre, cefaléia, dores musculares,
anorexia, náuseas e vômitos. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar sequelas.
A forma ictérica evolui como uma doença ictérica grave com disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência (doença de Weil), com taxas de letalidade entre 10% e 40%.
Em relação aos exames complementares específicos, os mais utilizados em nosso meio são o teste Elisa-IgM, a macroaglutinação e a microaglutinação.
Os exames inespecíficos relevantes para diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose: hemograma,
coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria,
ele mentos anormais e sedimentos no exame sumário de urina, raios X de tórax e eletrocardiograma.
pelo o que estou estudando no guia de vigilancia epidemiologica, as zoonoses com sindrome febril aguda + ictericia sao: malaria, febre amarela e leptospirose. lembro que as manifestacoes da dengue e hantavirus sao classicamente hemorragicas, cursando com ausencia de ictericia.
ResponderExcluirA manifestação clássica da LEPTOSPIROSE grave é a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragias, mais comumente pulmonar.
O periodo toxemico da FEBRE AMARELA caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal, representado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor,
com evolução para coma e morte.
Os sinais de malária grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41°C), convulsão, hiperparasitemia (>200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispnéia, anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão arterial.
Pessoal, li um pouco sobre hantavirose e vi que é um importantíssimo diagnóstico diferencial... Apesar de ser incomum aqui no Nordeste (especialmente aqui em PE), não podemos deixar de pensar nesta possibilidade... Peguei as principais informações da 7ª ed do guia de vigilância epidemiológica do MS e fiz o seguinte texto/resumo. A hantavirose pode se manifestar desde uma doença febril aguda inespecífica, até severos quadros pulmonares e cardíacos (sendo então chamada Sínd. Pulmonar por hantavírus-SPH e Sínd. Cardiopulmonar por hantav.-SCPH). A infecção humana ocorre mais frequentemente pela inalação de aerossóis, formados a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados, mas tb pode ocorrer por contaminação percutânea, mucosa ou interpessoal (raro). Na fase prodrômica observa-se febre, mialgia, dor dorso-lombar, dor abdominal, cefaleia intensa, náuseas, vômitos e diarreia. Esse quadro inespecifico dura cerca de 1 a 6 dias, quando surge tosse seca. Encontramos no hemograma: linf. Atípicos >10%, plaquetopenia (<150.000 ate 20.000), leucocitos normais ou com desvio a esquerda, hemoconcentracao (>45%), raio X normal ou com infiltrados difusos, uni ou bilaterais.A fase cardiopulmonar é caracterizada pelo inicio da tosse seca, acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia (aparece leucocitose, neutrofilia com DE, linfopenia, aumento do TTPa, do TGO e TGP e importantes no rx de tórax...). Também pode ocorrer comprometimento renal e depois o óbito. Faz-se DX diferencial com leptospirose, dengue, febre amarela, pneumonia intersticial por colagenopatias (como pensamos...heheh) etc. Para o dx específico, em geral faz o Elisa-IgM. O tratamento das formas leves é sintomático, mas a SPH e SCPH incluem corticóides e até antibióticos em seu manejo. Eu achei muito interessante o fato de que 65% dos pctes com hantavirose tem ocupação relacionada à agricultura ou pecuária!!! Neste caso, a nossa paciente é bem suspeita!!
ResponderExcluirDesculpem o comentário gigante!! Vou evitar!
ResponderExcluirBem pessoal, vou falar agora sobre a ocorrência dos escarros hemoptóicos. No caso da leptospirose, eles decorrem essencialmente da vasculite infecciosa provocada pela bactéria. No pulmão, há acentudado aumento da permeabilidade capilar, fazendo com que plasma e hemácias extravasem para a luz alveolar, o que resultará na hemoptise. Vale ressaltar que o aumento da permeabilidade vascular pode decorrer da migração da bactéria, toxinas, enzimas e/ou produtos antigênicos liberados pela lise bacteriana.
ResponderExcluirEssa vaculite infecciosa também será responsável por outras manifestações da doença: aspecto rubínico da icterícia (fator vascular + impregnação biliar); lesão vascular renal (nefrite intersticial ou necrose tubular aguda); sufusões hemorrágicas e edema de mucosa gástrica, etc.
(Veronesi, R. Tratado de Infectologia,3a ed.)
Acho que vale a pena colocar a técnica da prova do laço que é basicamente para ver a fragilidade capilar. A prova do laço também é chamada de prova Rumpell-Leed.
ResponderExcluirE li por vários locais e todas mostram um técnica diferente.
Enfim...
Primeiro, aferimos a pressão do paciente. Com a pressão sistólica e diastólica em mãos, fazemos uma média entre elas. É com essa média que iremos insuflar o manguito e deixar durante 5 minutos.
Diferentemente do que a maioria das pessoas acha, não é qualquer petéquia que tem valor clínico. Algumas petéquias podem aparecer na região do cotovelo e são consideradas normais (fenômeno de Rumpell-Leed).
Só terá valor se houver o surgimento de mais de 5 petéquias em uma área de um círculo com 25mm de diâmetro.
Já em outra fonte, ele fala em apenas 3 minutos com o mangutio insuflado e mais de 20 petéquias em uma área que correspondesse à área de um polegar.
Por fim, em outra fonte, ele ainda faz a ressalva de que se a pressão média ultrapassar os 100mmHg, não devemos insuflar mais do que isso. Ele também delimita a área em 5cm², deixa durante 5 minutos e considera positiva se houver mais do que 4 petéquias nessa área.
Como vocês podem ver, varia de fonte para fonte, então é bom nós ficarmos atentos para isso.
Fontes:
1) http://www.laboratoriomeirelles.com.br/Hemostasia.pdf
2) http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_13839.php
3) http://www.fcf.usp.br/Ensino/Graduacao/Disciplinas/Exclusivo/Inserir/Anexos/LinkAnexos/T%C9CNICAS%20DE%20COAGULA%C7%C3O%20_apostila_.pdf
achei uma aula sobre coagulação de um professor da UCG, e dentro os tópicos estava a prova do laço. lá ele mostra que a prova do laço pode ser positiva em qualquer doenca que diminui a função ou o numero de plaquetas e escorbuto.
ResponderExcluirwww2.ucg.br/.../Aula%2008%20e%2009_ Avaliacao%20Laboratorial%20da%20Coagulacao.ppt -
Apresentação clínica da toxoplasmose:
ResponderExcluirA evolução clínica da toxoplasmose adquirida em pacientes imunocompetentes é habitualmente benigna e a infecção é, na maioria das vezes, assintomática. Os sinais e sintomas mais comuns são a linfadenite e a febre, acompanhadas por astenia e mialgia.
O envolvimento do sistema nervoso central pelo Toxoplasma gondii em indivíduos não imunossuprimidos é um evento relativamente incomum, podendo manifestar-se clinicamente como encefalopatia inespecífica, meningoencefalite difusa ou mesmo como lesões expansivas, com sintomas inespecíficos e sem manifestações neurológicas focais. O início pode ser marcado por cefaléia, sonolência e mudança de comportamento, com duração variável de dias ou semanas, seguido por coma, convulsões, síndromes piramidal ou cerebelar, paralisias oculares e transtornos psíquicos. A encefalite geralmente é difusa e raramente observam-se lesões focais levando a manifestações localizatórias, como hemiparesias ou hemiplegias.
Manifestações neurológicas em pacientes imunocompetentes dificilmente levam à suspeita diagnóstica de toxoplasmose do sistema nervoso central, o que retarda o diagnóstico e o início do tratamento e, como conseqüência, piora o prognóstico.
Encontrei o material num relato de caso na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, de set-out 2001. O link é esse: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0037-86822001000500014&script=sci_arttext.
Mais pra efeito de organização/classificação do diagnóstico sindrômico da pcte, a definição de SÍNDROME FEBRIL ICTERO-HEMORRÁGICA é:
ResponderExcluirPaciente acima de um ano de idade,com relato de febre com duração de até três semanas, e
sinais clínicos de icterícia cutânea e/ou mucosa, apresentando um ou mais sinais de hemorragia espontânea (mucosa, cutânea, intestinal, pulmonar, múltiplos órgãos e/ou outras) OU INDUZIDA (prova do laço positiva)
Encontrei também umas coisas que achei importante ressaltar:
-No Brasil, a hemorragia pulmonar é o principal fator de risco para o óbito na leptospirose, com taxa de letalidade superior a 50% !!!!
-Explorando o que Alexandre postou, eu li também que: a pneumopatia hemorrágica na leptospirose envolve a DEPOSIÇÃO LINEAR DE IgA, IgM, IgG e complemento C3 na superfície luminal alveolar dos pneumócitos I e II e multifocal nos septos alveolares. A isso, associa-se INTENSA NECROSE DOS PNEUMÓCITOS I E II, regeneração de Pneumócitos II e inflamação septal e alveolar.
- Na leptospirose há aumento da produção de óxido nítrico pelos macrófagos - causando a vasodilatação, contribuindo para aumento da permeabilidade da junções endoteliais, podendo causar dano capilar.
Fonte: Patogênese da síndrome pulmonar hemorrágica na leptospirose humana, Julio Croda - Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção de título de Doutor em Ciências.
André, em relação à prova do laço, eu acho que a gente deve seguir as orientações do Ministério da Saúde. O teste é padronizado e já foi postado no caso 6...
ResponderExcluirProfessor, o senhor vai nos dar algum exame complementar hoje ou só amanhã mesmo?? Acho que nesse primeiro momento seria importante um rx de tórax, um hemograma, uréia, creatinina, bilirrubinas, AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, gasometria etc (Ana Carla já postou acima)...
ResponderExcluirPessoal, apesar de sabermos que se trata de um caso de infectologia, colocamos como diagnóstico diferencial o Lúpus Eritematoso Sistêmico em atividade. Vi que tinhamos razão em pensar nisso!!! Apesar de ser uma dça inflamatória crônica do tecido conjuntivo, o LES evolui com surtos de atividade (com manifestações variadas). Ocorre a deposição
ResponderExcluirvascular de imunocomplexos, que ativa
ativação da cascata do complemento,
gerando vasculite (que também ocorre na leptospirose, mas com fisiopatogenia diferente).Pode haver comprometimento hematológico, resultando em aumento da bilirrubina indireta e sangramentos (por plaquetopenia) (além de outras alterações, como: reticulocitose, queda da Hb e leucopenia). No LES, o comprometimento pleuropulmonar possui uma
freqüência variável de 50 a 70%, sendo observada alta incidência de manifestações, tais como: pleurite com ou sem
efusão, fibrose intersticial crônica, pneumonite intersticial
linfocítica, pneumonite aguda, disfunção diafragmática, atelectasia, hipertensão pulmonar e hemorragia pulmonar.A pneumonite assemelha-se a uma pneumonia, com dispnéia, tosse, febre, hemoptise e pleurisia. A radiografia de tórax mostra um infiltrado
pulmonar, alveolar, com predomínio em bases. Vendo os sintomas isoladamente pensamos em mil doenças, mas quando vemos o caso na íntegra (com investigação de outros sintomas, antecedentes pessoais, exame físico, exames complementares...) fica mais fácil diferenciar...
Fontes:
1) Galindo, V. F.C., Veiga, R. K. A. Revista Eletrônica de Farmácia. Vol 8, nº 1, pag 60 - 70. 2011
2) Assis, E.C.V. et al. Complicações pleuropulmonares no lúpus eritematoso sistêmico:abordagem fisioterapêutica. RBPS. vol 17. nº 2. pag 92-96. 2004
3) Magalhães, M.B. et al.Manifestações clínicas do lúpus eritematoso sistêmico: Abordagem diagnóstica e terapêutica na sala de urgência.Medicina, Ribeirão Preto. vol 36. pag 409-417.2003
Um outro objetivo foi pesquisar sobre "Zoonoses"... Achei importante definir zoonoses, pois (não sei se vcs lembram), ficamos na dúvida sobre quais doenças se enquadrariam nesta "classe"... Vi que o conceito de zoonose segundo a OMS é o seguinte: “Doenças ou infecções naturalmente transmissíveis entre animais vertebrados e seres humanos”. Mais de 200 doenças transmissíveis enquadram-se nesta definição. Na fonte pesquisada havia uma classificação enorme de zoonoses de acordo com o tipo de transmissão etc (pra quem tiver curiosidade é só ler). Alguns exemplos eram: Tuberculose em animais pelo Mycobacterium tuberculosis, Raiva, Estafilococose, Escabiose, Salmonelose, Teniase-Cisticercose, Febre Maculosa, Encefalite Eqüina Americana, Doença de Chagas, Leishmaniose, Toxoplasmose, Leptospirose, Brucelose...
ResponderExcluirVasconcellos, S.A. Zoonoses: conceito. Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Departamento de Medicina Veterinária Preventiva e Saúde Animal.
Faltou comentar sobre as diferenças entre a fisiopatogenia da dengue e da leptospirose. Como vimos no caso anterior, na dengue temos a participação de citocinas (IL-1, IL-6 e TNF alfa) que promovem o aumento da permeabilidade vascular, bem como a plaquetopenia e outras manifestações gerais. Do aumento da permeabilidade resulta o extravasamento de líquido para o terceiro espaço e os derrames cavitários. A plaquetopenia predispõe aos sangramentos.
ResponderExcluirComo já disse em comentário anterior, na leptospirose ocorre a vasculite infecciosa provocada pela bactéria e o aumento da permeabilidade vascular pode decorrer da migração da bactéria, toxinas, enzimas e/ou produtos antigênicos liberados pela lise bacteriana.
(Veronesi, R. Tratado de Infectologia,3a ed.)